案子

一名15岁的男孩呈现给急诊院，急性左膝疼痛。在踢足球的同时，他的左膝盖被种植并经历了突然的痛苦。伤势后他无法轻动。在考试中，他处于严重的不适和心动心动，并具有左膝部的明显畸形。 

讨论

髌骨脱位和膝关节脱位虽然经常互换地误用，但是具有不同机制和介绍的不同临床实体。

当从PatellofoMoral接头释放髌骨骨的吻合时，会发生髌骨位错。它通常发生在运动或其他身体活动期间持续的低至温和的创伤。髌骨位错的危险因素包括髌骨或股骨龙骨，韧带松弛，创伤和结缔组织疾病的结构变体。髌骨脱臼占3％的膝关节损伤，高复发率为首次脱位的15％至44％，前以前的两种或更多次脱位历史为50％。^1,2 髌骨位错损伤的风险在10至17岁的女性中最高，发病率为每10万吨。² 绝大多数髌骨位错的机制是涉及膝关节屈曲的非接触，旋流力，具有外部旋转。髌骨不稳定的患者可以努力恢复运动，并发展功能局限性，关节炎和慢性疼痛。^1,2  

膝关节脱位是胫骨相对于股骨的脱位，并且在包括机动车事故的高能量创伤中看到，从高度，工业伤害和运动损伤落下，以及在救护期间的病态肥胖的自发性。³ 膝关节脱臼涉及严重膝关节稳定韧带的破坏（内侧侧侧韧带，后十字花韧带，前十字韧带，侧面侧侧韧带和后侧角）。半月岩泪液在大约50％的病例中看到，并且在大约三分之一的病例中看到骨折。^4,5 膝关节脱臼基本上不太常见于髌骨脱位，雄性略高，平均患者年龄为35。⁶ 前膝脱臼更常见，占所有膝关节脱位的40％。⁷ 我们将讨论这些伤害，并发症和各自ED管理之间的关键差异。

解剖和生物力学

图3：髌骨的可见横向偏差。信用：射线照相。 2010; 30（4）：961-981。

髌骨作为杠杆臂，通过髌骨肌腱通过Quadriceps肌腱将Quaddriceps肌腱连接到胫骨。统称，本机负责膝关节延伸，并且通常被称为“伸展机制”。 PatellofeMoral接头是指股骨的Trochlear沟槽内的髌骨的关节。髌骨不稳定性可以从Patelloforal关节中的任何解剖变化来源。综合胸椎倾斜肌肉和内侧髌椎素韧带（MPFL）负责髌骨型接头的大部分内侧稳定性，抵消髌骨的天然侧滑动（见图1）。⁸ 

膝关节脱位与更危险的并发症有关，因为涉及这种结构综合体的伤害可以与血管和/或神经损伤相关。后外侧角的初级稳定剂韧带是Popliteus肌腱，腓骨侧韧带和popliteofibular韧带。二头肌股骨肌肉的长短头部都在这里充当二级稳定剂。⁹ 通过Popliteal窝进行胫骨型交界处的水平是Popliteal动脉和静脉，胫骨神经和常见的腓骨（腓骨）神经（见图2）。

病理生理学

在93％的髌骨脱位中，所涉及的机制是膝盖的屈曲和旋流运动而不会直接接触。非接触式机制通常涉及脚部外旋转，膝关节延伸，而创伤的原因通常涉及直接吹向膝盖。还有许多概述的因素增加了个体髌骨位错的风险。一种这样的危险因素是Trochlear发育不良，其中Trochlear槽是平坦的或凸起，导致Trochlear地板逐渐填充。 ¹⁰ 髌骨位错的另一个因素是高骑马髌骨（髌骨Alta）。当髌骨肌腱太长时，髌骨骨头优于Trochlear FOSA。¹¹  

膝关节脱位通常需要更高能量的机制。然而，病态肥胖患者的记录了低能量位错机制。 Popliteal动脉损伤均为18至64％的膝脱臼，其中12％需要截肢。 Popliteal缺血患者大于8小时的截肢率为86％，因此如果怀疑该诊断，早期干预是至关重要的。^12,13 腓神经损伤是另一个潜在的并发症。膝关节脱臼的25％至33％的神经损伤是在体育损伤中更常见的。¹⁴ 值得注意的是，有或没有自发减少的膝关节脱臼可能存在其他重要的创伤和生命的病理学。 

临床特征和体检

在大多数髌骨位错案件中，患者将在抵达急诊部门之前具有自发减少的Subluxed或脱离。因此，澄清抵达前伤害和症状的机制至关重要。只有20％的髌骨位错需要减少急诊部门。¹⁰ 在脱臼的患者中，除了髌骨的可见横向偏差，大多数将是显而易见的（参见图3）。 

大多数患者呈现出明显的不适，通常膝盖在轻微的屈曲中。可以存在关节积液。远端，患者应该是神经血管完整的，因为Popliteal束是雌性疫苗接头的后部，并且不受这种损伤的影响。重要的是要确认Quaddriceps和髌骨肌腱完整，通过评估激活和被动腿升高的重力和/或护理点超声。临床考试结果表明在抵达前的子统计或自发脱位减少包括内侧股骨髁（MPFL的附件部位）或侧向股骨髁（髌骨可能在事件期间与侧向股骨相撞）。 

膝关节脱位可以临床上显而易见，具有重要的机制和总畸形。然而，许多膝关节脱位自发地减少，大约50％看起来正常，在初始呈现没有明显的畸形。¹⁵ 鉴于这种伤害往往涉及高能量机制，重要的是评估其他伤害。如果患者向膝盖呈现急性创伤，则重要的是评估更微妙的迹象，如关节积液，肿胀和蜕皮。在急性膝关节脱位中，通过胶囊可以存在中介股骨髁的凹痕或纽扣。应进行主要膝盖韧带的结构检查，包括前部和后抽屉测试和VARUS和VALGUS应力测试。所有下肢脉冲都应评估和记录，当由于可能损伤Popliteal动脉而膝关节脱位时，这是最令人恐惧的并发症。这种血管损伤的早期识别和干预与并发症的可能性降低有关。膝关节脱位引起的血管损伤可以作为无脉无下肢呈现。相反，单独的下肢在下肢的外周脉冲的存在不排除血管损伤，因此必须进行连续血管检查.15其他血管损伤迹象可包括腭，冷肢，瘀斑和感觉。如果怀疑或确认血管损伤，应立即咨询血管手术。即使这种伤害在介绍之前自发减少，仍然存在血管损伤的风险。为了评估神经损伤，应进行并记录电机和感官考试。伴有颈神经损伤，踝关节背屈的弱点，或“足部下降”是最常见的。沿着侧腿和脚的背部也可能有麻木或热敏。¹⁶ 

成像 

标准射线照片对于髌骨和膝关节脱位表示。在髌骨位错的情况下，可能无法根据医生自行决定并基于对诊断的信心来进行预缩减射线照相。应为两个实体获得膝关节的标准减少后射线照片。对于髌骨脱位，成像通常是正常的，但可以证明撕裂骨折或松散的体（见图4）。 

图4：撕脱骨折/松散的X射线
髌骨位错的尸体。信誉：约翰科尔

图5：位于雌性雌性的X射线
膝关节脱臼的关节。信誉：约翰科尔

图6：X射线显示
扩大的联合空间。信誉：约翰科尔

护理点超声波也可以迅速评估Patelloforal接头和伸肌机构。膝关节脱位的射线照相可以显示出明显脱位的雌性均衡接头（参见图5），其与体检相关。 

在到达之前发生自发性还原的情况下，射线照片可能是正常的。其他调查结果可能显示出扩大的关节空间（见图6），骨折或腹水。 

对血管成像的考虑对于所有已知或疑似膝关节脱位至关重要。如果有证据表明减少后缺血性肢体，应咨询血管手术以立即转移到手术室。如果肢体良好灌注，但具有不存在或不对称脉冲，表明了CT血管造影以评估血管损伤。如果肢体灌注并且存在脉冲，则应评估踝臂指数（ABI）。如果abi是<0.9，表示CT血管造影。如果ABI≥0.9，则应患者与连续血管检查进行24小时观察。¹⁷ 

在良好的双侧脉冲患者中指出膝关节脱位的预缩减成像，以评估伴随的骨折。如果有骨折证据，建议CT进一步评估术前规划。¹⁸ 

很少，这种损伤可能发生在整个膝关节置换术（TKA）之后的患者中（见图7）。这在TKA中最常见的是保留后曲韧带的TKA。这种并发症的患病率低，0.15％至0.5％。¹⁹ 在全身麻醉下的手术室应该发生减少，并且在大多数情况下，表明了完整的手术修订或跨部门受约束的设计。

减少和处置

在没有发生自发减少的髌骨位错的患者中，应手动降低髌骨。镇痛方法是由医生自行决定的;然而，如果患者愿意，不需要大量镇痛或程序镇静，则减少通常快速且易于执行。但是，如果预期患者的疼痛或焦虑水平会使减少更加困难，可能会使用少量镇痛.20简单的保证，患者平静，以及减少过程的教育很重要。以下是如何减少横向髌骨脱位：²⁰

• 将患者仰卧定位，在坐姿的坐姿，臀部轻微屈曲（以防止髌骨肌腱收缩）。
• 用一只手保持脚踝附近的支持。 
• 在向外髌骨施加内侧压力时，慢慢地延伸膝盖。 
• 医生应该注意点击髌骨后面的股骨槽。
• 确认减少后的前后和横向放射线图。

减少后，患者应放在膝盖固定器中，以剥夺膝盖的屈曲和延伸机构。它们应该是非负重的（使用拐杖）。所有身体活动和体育赛事都被禁止，直到由随访的骨科清除。最简单的初步脱位可以用物理治疗和缓慢回报来管理。涉及骨质色神经损伤或不稳定性的复发或复杂的脱位可能需要选择性的外科手术。

如果可能的话，应在与整形外科咨询的情况下尝试减少膝关节脱位。第一次尝试应涉及简单的纵向牵引力。如果这是不成功的，则下一步是尝试反转变形力的方向： ¹⁸

• 在一个前膝脱位，在同时抬起远侧股骨的同时推动胫骨。
• 在后膝上脱位，前面抬起胫骨，同时对股骨施加压力。
• 如果这些减少技术是不成功的，则表明了麻醉下的手术管理。 

减少后，应立即获得射线照相以确认成功减少，并且患者应置于20度屈曲的夹板中。应构建夹板，使得防止胫骨的后分离，同时也使血管牵引力最小化。夹板应该窗口，以允许重复脚踏的血管检查 

概括

图7：X射线显示膝关节置换术患者的膝关节脱位。信誉：约翰科尔

了解髌骨和膝关节脱位之间的差异是识别和预防潜在的灾难性并发症（见表1）。髌骨脱位是一种伤害，最常见于年轻和活跃的人。大多数髌骨脱位将在何时到达之前自发减少。膝关节脱位是一种可能类似的伤害，并且应该是基于机制，检查和临床甲茅的考虑鉴别诊断。这种伤害通常涉及高能量机制。大约50％的病例将在达到到达之前自发减少，因此彻底的膝关节检查是至关重要的;必须进行仔细的神经血管评估下肢状态。如果有血管损伤的证据，则患者需要血管手术的紧急血运重建，因为缺血时间与截肢的风险相关。  

在急诊部门，髌骨脱位的减少通常是简单的。应获得减少后射线照片，患者放置在膝关节中。这种伤害在急诊部门不需要整形外科咨询;然而，患者应在一到两周内作为门诊部跟进整形外科手术。回到戏剧应该是个性化的运动员和活动，但主要治疗目标在返回游戏之前是低肢体稳定，加强Quadriceps和耀眼的美发肌肉，避免特定的高风险运动。静电部门的膝关节脱位减少通常需要简单的纵向牵引和减少后射码照片和神经血管检查。减少后测试通常涉及ABI和通常是CT血管造影。所有膝关节脱臼的患者都需要在急诊部门的矫形咨询，并且通常也是血管/创伤服务。受影响的末端应以20度夹在20度，应患者与连续血管检查进行24小时观察。在随访中，患者可能需要分段重建或修复受伤的韧带和其他软组织结构。

表1：髌骨脱位和膝关节脱位的比较

案例决议

患者的畸形与横向脱离的髌骨一致。肢体灌注很好，没有神经血管侮辱。在芬坦芬太尼施用后，急诊部成功减少了伤害。提供膝盖固定剂和拐杖。安排了具有矫形手术和物理治疗的门诊随访。

基督徒城市 是EMRA医学学生委员会SouthCentral代表和堪萨斯城医学大学和生物科学的医学生。

基尔博士 是佛罗里达大学医学院杰克逊维尔大学急诊医学与体育医学助理教授。

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